Træning som behandling af lidelser i bevægeapparatet

Det er bevist udover enhver tvivl, at træning er sundt. Hvis man træner, giver det et længere liv med mindre sygdom. Men derudover er træning et meget vigtigt element i behandlingen af lidelser i bevægeapparatet. Det er derfor meget væsentligt, at man tilbyder patienter med lidelser i bevægeapparatet trænings-instruktion, som en del af deres behandling. Dette kan være vanskeligt at nå i en travl klinisk hverdag, men sidst i denne artikel vil jeg beskrive, hvordan den praktiserende læge kan gøre brug af forskellige tekniske hjælpemidler til denne trænings-instruktion.

Der er mange årsager til smerter i bevægeapparatet. De hyppigste er traumer (f.eks. forstuvning) , overbelastninger (f.eks. tendinopatier), degenerative lidelser (f.eks. slidgigt), og inflammatoriske bindevævs-sygdomme (se figur 1). Udover disse patomorfologiske vævsskader ses også hyppigt muskel- og leddysfunktioner, som er en hæmmet eller ændret funktion af led og muskler. En muskel-led dysfunktion er således ikke i sig selv en patologisk tilstand, men kan være disponerende til patologi. Omvendt vil de patomorfologiske tilstande ofte medføre dysfunktioner, som kan resultere i andre skader. Ved behandlingen af skader i bevægeapparatet er det derfor vigtigt, ikke kun at behandle den patomorfologiske vævsskade, men også den eller de dysfunktioner, som kunne være årsag til eller en følge af skaden.

Behandlingen af muskel- og leddysfunktioner er manuelle behandlinger med ledmobilisering, bevægeøvelser og strækøvelser, styrke- og stabilitetstræning. Denne behandling er også en slags sekundær profylakse, for hvis man forsømmer dette, opstår der ofte recidiv af skaderne.

Traumer

De fleste alvorlige traumer behandles via skadestuen. En hyppig skade som ankelforstuvning udgør ca. 4-5% af alle skadestuebesøg svarende til 120 skadestuebesøg per dag i Danmark.¹ Det er endda kun toppen af isbjerget, for over halvdelen henvender sig slet ikke til læge med en forstuvet ankel. Skadestuen udelukker fraktur eller andre alvorlige skader, og patienten sendes oftest hjem uden videre opfølgning eller instruktion i øvelser. Mange patienter (32-74%) har længerevarende gener med smerter, hævelse og instabilitet, og henvender sig derfor til praktiserende læge.² Den praktiserende læge må naturligvis undersøge for eventuel overset fraktur, men derefter anvise grundig træningsterapi. Der er solid dokumentation for effekten af træning i behandlingen af forstuvede ankler og i forebyggelsen i fornyet skade.³

Træningsterapien består primært i aktive bevægeøvelser, hvor patienten selv skal bevæge anklen ud i alle yderstillinger ved hjælp af egen muskelkraft. Der opstartes desuden hurtigt såkaldt proprioceptiv træning, som er balancetræning. Dette er særdeles vigtigt, idet ledbåndene ved en forstuvning er blevet mere eller mindre slappe, og derfor sender færre signaler i de følelegemer (mekanoreceptorer) der findes i dem.

Formålet med balancetræningen er at fintune signalerne, så den skadede person bliver mere opmærksom på de færre signaler og lærer at reagere relevant med muskelkontraktion, når man nærmer sig yderstillingerne. Balancetræningen kan f.eks. foregå ved at stå på et ben, mens man kigger fra højre til venstre for at forvirre balance-hjælpen fra synet. Senere kan man prøve at stå på en sofapude eller lignende, se eksempel, figur 2. Ledbåndenes mekanoreceptorer aktiverer de stabiliserende muskler. Ved laterale ankelskader er det primært peroneusmusklerne, og ved mediale ankelskader er det tibialis anterior og tibialis posterior.

For at disse muskler kan reagere relevant, skal de således også trænes med specifik styrketræning. Når bevægelighed, balance og styrke er genoptrænet, skal personen gradvis tilbage til normal funktion med træning der efterligner hverdagens belastninger. Denne del af træningen er forskellig fra person til person, da alle ikke skal tilbage til det samme funktionsniveau.

Overbelastninger

Den hyppigste overbelastningsskade er tendinopati (”senebetændelse”). Dette ses oftest i albuen (tennisalbue, golfalbue), skulderen (rotator-cuff tendinopati), hoften (adduktor tendinopati, gluteus medius tendinopati), knæet (springerknæ), hælen (achilles tendinopati, fasciitis plantaris). Ved alle disse tilstande er behandlingsstrategien den samme. Den overbelastede person skal reducere den eller de belastninger, der medfører overbelastningen. Dernæst skal der udføres kontrollerede stimulerende øvelser for at rehabilitere vævet og gøre det stærkt nok til at vende tilbage til normal funktion. Igennem mange år har man doceret excentrisk træning, som den bedste behandling af tendinopatier,⁴ men i de senere år har man dokumenteret, at både isometriske, koncentriske og excentriske belastninger kan bruges i rehabiliteringen med ligeså god effekt.⁵ Den optimale stimulation ser nu ud til at være gennem langsom tung styrketræning.⁶

Dette har dokumenteret effekt på træningsmotiverede patienter, men det kan være svært at få ikke-træningsvante patienter til at lave hård styrketræning, som derfor med fordel kan modificeres, se eksempel på træning af achillessenen på figur 3. Derudover er det ikke nok kun at genoptræne den beskadigede sene. Man må også optræne de eventuelle dysfunktioner, som kunne være årsag til overbelastningen. Dette er vanskeligt, da årsagerne til overbelastningsskader er multifaktorielle. Der er således ikke 2 patienter, der er ens. Eksempelvis kan de disponerende dysfunktioner til rotatorcuff tendinopati være nedsat stabiliserende styrke i rotatorcuffen i forhold til den belastning man udsætter sig for. Det kan også være dårlig scapula styring, skulderinstabilitet eller stram skulderkapsel. Alle disse dysfunktioner kan behandles med korrekt udførte øvelser. Denne træning forsømmes ofte hvilket medfører stor risiko for recidiv.

Slidgigt

Slidgigt i knæ og hofter er meget hyppig. Det er også de to afficerede led, som er mest grundigt udforsket med hensyn til træningsterapi. Cochrane har opgjort alle RCT studier (n=54) vedrørende landbaseret træning af knæarthrose og konkluderer, at der er høj evidens for god effekt på knæsmerte og funktion.⁷ Reduktion af stødbelastning er vigtig ved slidgigt i knæ og hofter: Lægen må anbefale mindre eller ingen impact belastninger (hop, løb) og stødabsorberende sko. I stedet kan man anbefale cykling, svømning, vandaerobic, roning osv. Denne aerobe træning er vigtig ikke kun for at ”smøre leddet”, men også for at facilitere et evt. formålstjenligt vægttab, som også vil bedre symptomerne ved slidgigt i knæ og hofte.⁸ Derudover er aerob træning i sig selv smertedæmpende ved øget udskillelse af Serotonin, Dopamin og Endorfin.

Ved slidgigt bliver ledspalten afsmalnet grundet bruskdegenerationen. Dette medfører at ledbåndene bliver relativt slappere og balancen forringes dermed. Den dårlige stabilisering medfører især i det slidgigt ramte knæ skæve skærekræfter og deraf følgende accelereret brusknedbrydning. Det er derfor uhyre vigtigt at udføre balancetræning for at opnå en mere hensigtsmæssig styring og balance af leddet. Nedsat bevægelighed er en hyppig følge til slidgigt. Dette udløses af kapselskrumpning, synovit og ledansamling og senere i forløbet af osteofytter. Ved instruktion i kontrollerede rolige bevægeøvelser, kan man hjælpe patienten til at bevare så meget bevægelighed som muligt. Quadriceps styrken ser ud til at være af stor betydning for slidgigt både i hofte og knæ. Nogen mener endog, at en svag quadriceps er en prædisponerende faktor for at udvikle slidgigt.⁹

Når man først har slidgigt, svækkes styrken af quadriceps, hvilket forværrer slidgigten. Derfor må man forsøge at træne styrken af quadriceps så godt som muligt.¹⁰ Dette er vanskeligt, da kompressionskræfterne ved øvelser som squatt og benpres giver smerter, men man kan forsøge at træne i ”åbne kinetiske kæder” med foden fri, ved eksempelvis at trække en elastik omkring foden i forskellige retninger (eks på øvelse på figur 4).

Uspecifikke lænderygsmerter/nakkesmerter

Patienter med smerter i nakke og lænd fylder meget i almen praksis. Ca 1/3 af alle danskere angiver rygsmerter eller rygsygdom, og det er en af de hyppigste årsager til sygemelding og førtidspension. Beregninger viser at behandling af personer med rygsmerter sammenlagt koster det danske samfund ca. 5,4 mia. kr. årligt (www.folkesundhed.dk).¹¹ Smerter er altid et mere eller mindre angstprovokerende symptom, og patienten er nervøs for at fejle noget alvorligt. Den praktiserende læge bør undersøge patienten grundigt for at udelukke alvorlig sygdom såsom fraktur (evt osteoporotisk), diskusprolaps, spinalstenose, spondylolistese, inflammatorisk rygsygdom, infektion og malignitet. I ca 80% af tilfældene finder man ikke en klar diagnose som årsag til smerterne, og lidelsen kaldes så ”uspecifikke lænderygsmerter” eller ”uspecifikke nakkesmerter”.

Patienter med disse uspecifikke diagnoser må forklares, at de ikke fejler noget alvorligt ved en betryggende samtale. Derefter skal de instrueres i gradvis progredierende øvelser. Disse øvelser bør indeholde både bevægeøvelser, balanceøvelser, styrkeøvelser, strækøvelser og øvelser i forskellige sammensatte funktioner. Dette fremgår af de kliniske retningslinjer, og Sundhedsstyrelsens anbefalinger fra en rapport fra 2017: individuelt tilrettelagt træning for kroniske lænderygsmerter.¹² Det er ikke bare styrke der skal optrænes, men stabilitet og kontrol over bevægelserne er uhyre vigtig. Dette gøres ved stabiliserende styrkeøvelse (se eks på figur 5). Aerob træning anbefales, da dette i sig selv virker smertedæmpende ved øget udskillelse af Serotonin, Dopamin og Endorfin. Den praktiserende læge kan supplere med smertestillende medicin ved behov.

Hvordan giver man træningsterapi?

Træning er ikke bare træning. Der er mange elementer, som skal hænge sammen for at give en normal funktion. Overordnet skal der i hvert led være god bevægelighed, god balance, og god styrke både af de stabiliserende /styrende muskler og af de større muskler som laver den mere kraftfulde ledbevægelse. Derudover skal man korrigere dysfunktionerne og optræne en hensigtsmæssig funktion ved mere avancerede bevægelser og belastninger, hvor muskler skal arbejde sammen i synergier.

Træning af en skadet struktur medfører ofte smerter, hvilket patienten må forklares er helt naturligt. Det vigtigste er at lave langsomme kontrollerede øvelser, som stoppes når smerterne bliver ”5” eller værre på en 0-10 smerteskala, hvor ”0” er ingen smerter, og ”10” er værst tænkelige smerter. Smerterne må heller ikke forværres fra dag til dag. Hvis det sker, skal træningen justeres. Træning af ubeskadiget væv (dysfunktionerne) bør ikke udløse smerter, men en træningsømhed af uvante belastninger er helt naturlig. Denne ømhed bør ikke overskride ”2” på 0-10 smerteskalaen. Det er forskelligt, hvad hver enkelt patient har brug for af bevægelighed, balance, koordination, styrke og dysfunktionskorrektion. Derfor skal træningsvejledningen individualiseres. Hvis man selv vejleder i øvelser, er det min erfaring, at patienterne ikke husker mere end 2-3 øvelser. Man kan højne niveauet ved at anvende nogle af de mange patientfoldere, der findes på nettet og i papirform, herunder eksempelvis sportnetdoc.dk, men ofte bliver patienten udmattet eller forvirret over de mange øvelser, og ved ikke hvordan han/hun skal progrediere langsomt.

Man kan så gøre brug af patientens egen smartphone, ved at tage billeder eller endnu bedre filme patienten, mens de laver den korrekte øvelse. Derudover kan man henvise til lokale fysioterapeuter, som behersker træningsterapi og kan supervisere patienternes øvelser. Dette koster både tid og penge for den enkelte patient og samfundet, og flere studier har vist at mange patienter klarer sig ligeså godt ved hjemmetræning som ved fysioterapeut superviseret træning.¹³¹⁴ For at imødegå de ovenstående problemer og gøre træningsinstruktion bredere tilgængelig, har jeg selv været med til at udvikle en CE mærket intelligent trænings app Injurymap, som med film og tale guider patienter med en given diagnose igennem træningen ved at udvælge 3-5 øvelser hver gang, som ændres efter patientens feedback (var øvelsen let eller svær at gennemføre og hvor ondt gjorde den). De øvelser, der er lette, progredieres hurtigt til sværere øvelser, og de øvelser der er svære eller gør ondt ændres til andre øvelser. Herved individualiseres træningen.

Jeg har gode erfaringer med at give mine patienter appen, så de kan gå i gang med deres behandling med det samme, og ikke skal forholde sig til hverken papirinstruktioner, komplicerede udregninger af, hvornår de skal progrediere eller bookning af tider hos en fysioterapeut. Appen og andre lignede teknologier kan give træningsterapien et løft og være et fundament for træningsterapien, som ved behov kan suppleres og justeres af fysioterapeuter. Det er derfor vigtigt, som SIRI kommissionen anbefaler i deres rapport fra 2018, at ”regeringen, kommunerne og regionerne sikrer, at disse nye app-teknologier reelt kommer til at spille en understøttende rolle for fremtidens sundhedsvæsen, ved at tænke de nye teknologier ind som et støtteredskab for patienter og sundhedsprofessionelle”, ikke mindst for at ”sikre mindre ulighed i danskernes sundhed”.¹⁵

God træning!

Artiklen er oprindeligt blevet bragt i Månedsskrift for almen praksis / juni 2018

1. The Danish National patient registry L: DS93 – Luksation og distorsion af led og ligamenter i ankel og fod. In: 2015 – 2016. www.esundhed.dk↩

2. Gribble PA, Bleakley CM, Caulfield BM et al: Evidence review for the 2016 International Ankle Consortium consensus statement on the prevalence, impact and long-term consequences of lateral ankle sprains. In: Br J Sports Med 2016;50(24):1496-1505. ↩

3. Doherty C, Bleakley C, Delahunt E et al: Treatment and prevention of acute and recurrent ankle rain: an overview of systematic reviews with meta-analysis. In: British Journal of Sports Medicine, 2016. ↩

4. Maffulli N, Longo UG, Loppini M et al: Current treatment options for tendi-nopathy. In: Expert Opin Pharmacother. 2010;11:2177-86. doi: 10.1517/14656566.2010.495715. ↩

5. Malliaras P, Barton CJ, Reeves ND et al: Achilles and patellar tendinopathy loading programmes : a systematic review compa-ring clinical outcomes and identifying potential mechanisms for effectiveness. In: *Sports Med,. 2013;43:267–86.  ↩

6. Kongsgaard M, Kovanen V, Aagaard P et al: Corticosteroid injections, eccentric decline squat training and heavy slow resistance training in patellar tendinopathy. In: Scand J Med Sci Sports, 2009 Dec;19(6):790-802. ↩

7. Fransen M, McConnell S, Harmer AR et al: Exercise for osteoarthritis of the knee. In: Cochrane database syst rev 2015↩

8. Bliddal H, Leeds AR, Stigsgaard L, et al: Weight loss as treatment for knee oste-oarthritis symptoms in obese patients: 1-year results from a randomised control-led trial. Ann Rheum Dis. 2011 Oct;70:1798-803.  ↩

9. Bennel KL, Hunt MA, Wrigley TW et al: Role of muscle in the genesis and management of knee osteoarthritis. Rheum Dis Clin North Am2008↩

10. Lange AK, Van Wanseele B, Fiatarone S: Strength training for treatment of oste-oarthritis of the knee: a systematic review. In: Arthritis Rheum, 2008; 59:1488-94. ↩

11. http://www.sifolkesundhed.dk/upload/de_samfundsmæssige_omkostninger_ved_-rygsygdom_og_rygsmerter_i_danmark.pdf / marts, 2018 ↩

12. https://www.sst.dk/da/sygdom-og-behand-ling/kronisk-sygdom/faglige-anbefalin-ger/~/media/D995B05669A44B-319734DD8206975B16.ashx / marts, 2018 ↩

13. Allen KD, Arbeeva L, Callahan LE et al: Physical therapy v sinterbet-based exercise training for patients with knee osteoarthri-tis: results of a randomized controlled trial. Osteoarthritis cartilage, 2018; doi:10.1016/j.joca.2017.12.008. ↩

14. Hupperets MD, Verhagen EA, van Mechelen W: Effect of unsupervised home based proprioceptive training on recurrences of ankle sprain: randomised controlled trial. Bmj, 2009, 339:b2684. doi: 10.1136/bmj.b2684. ↩

15. https://ida.dk/sites/default/files/sundhed_og_det_gode_liv_data_og_kunstig_intelli-gens_siri-komissionen_04.pdf/ marts, 2018 ↩